Formulaire de données et d’engagement des bénévoles

Prénom

Nom

Lien de parenté avec le patient : (cochez les cases applicables)

Patience

Relation

Amie

Non applicable

AutreAutre

Diagnostic/Domaine d'intérêt/Connaissances du bénévole : (Cochez toutes les cases applicables)

Anémie aplastique

Myélodysplasie

PNH

Autre, veuillez préciserAutre, veuillez préciser

Année du diagnostic

Âge au diagnostic

Discours

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Télécopieur

Courriel

Combien d'heures êtes-vous disponibles par mois

Choisissez les jours de la semaine où vous êtes disponible

S'il vous plaît ne m'appelez pas aux heures suivantes

Je suis disponible pour (cochez toutes les cases applicables)

Compétences linguistiques (parler)

Compétences linguistiques (écrire)

Autres expériences personnelles/médicales/psychosociales/techniques/connaissances qui pourraient être utiles aux patients/familles/amis de l'AAMAC

Veuillez noter : L'Association canadienne de l'anémie aplasique et des myélodysplasies a adopté une politique de confidentialité que tous les bénévoles doivent respecter. Vous pouvez en obtenir une copie avant de signer ce formulaire.

J’accepte d’être lié par la politique de confidentialité de l’AAMAC. Je reconnais que l’AAMAC mettra tout en œuvre pour préserver la confidentialité des renseignements personnels, y compris les numéros de téléphone, les diagnostics, etc.

Signature

Clear

Contact with patients check

Si vous souhaitez avoir des contacts avec des patients, veuillez remplir cette section.

Veuillez décrire votre expérience. Veuillez indiquer le traitement, les dates de traitement, les médicaments utilisés, votre état de santé actuel, etc.

Selon vous, qui pourriez-vous aider le plus (par exemple, les parents de jeunes enfants atteints d’anémie aplasique, tout patient atteint de SMD, etc.) ?

Êtes-vous prêt à parler à des patients de partout au Canada, seulement de votre province ou seulement de votre ville ?

Captcha

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Soutien aux patients